Приложение 13. Акт о несчастном случае на производстве (Форма Н-1)

Форма Н-1

УТВЕРЖДАЮ Направляется по одному экземпляру:

Руководитель предприятия пострадавшему, начальнику цеха,

________________________ начальнику отдела (бюро, инженеру,

(подпись, расшифровка специалисту, исполняющему его

подписи) обязанности) охраны труда,

"__" ___________ 19__ г. техническому инспектору труда

(дата)

Печать предприятия

АКТ N ______

о несчастном случае на производстве

(составляется в четырех экземплярах)

Коды

1. Министерство, ведомство ________________________ ____________

2. Наименование предприятия _______________________ ____________

2.1. Адрес предприятия:

Республика, край, область ____________________ ____________

Город, улица, N дома _________________________ ____________

2.2. Цех, участок, место, где произошел

несчастный случай _________________________________ ____________

___________________________________________________

___________________________________________________

3. Предприятие, направившее работника _____________ ____________

___________________________________________________

(наименование, адрес, министерство, ведомство)

4. Фамилии, имя, отчество пострадавшего ___________ ____________

___________________________________________________

5. Пол: мужской, женский (подчеркнуть) ____________ ____________

6. Возраст (указать число полных лет) _____________ ____________

7. Профессия, должность ___________________________ ____________

разряд, класс __________________________________

8. Стаж работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай _________________________________ ____________

9. Инструктаж, обучение по безопасности труда

(дата проведения) _________________________________ ____________

9.1. Инструктаж вводный ___________________________

9.2. Обучение по профессии ________________________

9.3. Первичный (повторный) инструктаж _____________

9.4. Проверка знаний ______________________________

10. Дата и время несчастного случая _______________

(число, месяц,

год)

___________________________________________________

(количество полных часов от начала работы)

11. Обстоятельства несчастного случая: ____________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

11.1. Вид происшествия ____________________________ ____________

___________________________________________________

11.2. Причины ____________________________________ ____________

11.3. Оборудование, являющееся причинителем травмы

___________________________________________________ ____________

(наименование, тип, марка, год выпуска,

предприятие-изготовитель)

11.4. Нахождение пострадавшего в состоянии

опьянения _________________________________________

___________________________________________________ ____________

12. Мероприятия по устранению причин несчастного

случая

┌───┬────────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────────┐

│ N │Наименование│Срок исполнения│ Исполнитель │ Отметка │

│п/п│мероприятий │ │ │ о выполнении │

├───┼────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└───┴────────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────────┘

13. Лица, допустившие нарушения законодательства

о труде и правил по охране труда

___________________________________________________

(статьи, параграфы, пункты законоположений,

___________________________________________________

нормативных документов, нарушенных ими)

___________________________________________________

___________________________________________________

13.1. Предприятие, работниками которого являются

данные лица _______________________________________ ____________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

Очевидцы несчастного случая _______________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

Акт составлен _________________________________

(число, месяц, год)

Начальник цеха (главный специалист предприятия)

___________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Начальник отдела (бюро, инженер, специалист,

исполняющий его обязанности) охраны труда _____

___________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Старший общественный инспектор по охране труда

___________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

15. Последствия несчастного случая:

15.1. Продолжительность выполнения более легкой

работы при переводе _______________________________

Сумма доплат до прежнего заработка при

переводе ____________________________________ ____________

(руб.)

15.2. Диагноз по листку нетрудоспособности или

справке лечебного учреждения ______________________ ____________

___________________________________________________

Освобожден от работы с "__" _________ 19__ г.

по "__" ____________ 19__ г.

Продолжительность временной нетрудоспособности

___________________________________________________ ____________

(в рабочих днях)

Выплачено по листку нетрудоспособности руб. ___ ____________

___________________________________________________

15.3. Исход несчастного случая ____________________ ____________

___________________________________________________

(пострадавший переведен на легкую работу,

___________________________________________________

выздоровел, установлена инвалидность I, II, III

группы, умер)

15.4. Стоимость испорченного оборудования и

инструмента _______________________________________ ____________

___________________________________________________

(руб.)

15.5. Стоимость разрушенных зданий, сооружений

___________________________________________________

(руб.)

15.6. Суммарный ущерб (руб.) ______________________ ____________

(сумма строк 15.1,

15.2, 15.4, 15.5)

Начальник цеха

(главный специалист предприятия) _____________________________

(подпись, расшифровка подписи)

"__" _________________ 19__ г.

(дата)

Бухгалтер цеха

(предприятия) ________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

"__" ________________ 19__ г.