Приложение N 10. Заявление о выдаче оформленного удостоверения личности моряка (Образец)

Приложение N 10

к Административному регламенту (п. 50)

См. данную форму в MS-Word.

Образец

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче оформленного удостоверения личности моряка

___________________________________________________________________________

(руководителю государственного учреждения, имеющего право выдачи

удостоверения личности моряка)

от ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

___________________________________________________________________________

(дата и место рождения, гражданство)

особые приметы ____________________________________________________________

работающего _______________________________________________________________

(наименования должности и судна, судовладелец)

___________________________________________________________________________

Прошу выдать ранее оформленное УЛМ N RUS _________________

(указать номер)

___________________________________________________________________________

(при замене УЛМ указать номер УЛМ, подлежащего сдаче, кем и когда выдано)

Для подтверждения работы на морском судне представляю следующие документы:

___________________________________________________________________________

(перечислить представляемые документы, их номера, когда и кем выданы)

___________________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ г. ____________ _______________________

(дата) (подпись) (инициалы, фамилия)